揭秘欺詐騙保典型案件查處背后故事

4月是全國打擊欺詐騙保宣傳月，同時也是云南省打擊欺詐騙保專項行動月。2017年以來，昆明市開展嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行動，3年共追回醫(yī)?；鸾?.27億元。2019年通報查處的欺詐騙保典型案件中，1件為近年來昆明市欺詐騙保涉案金額最高，1件則為通過群眾成功舉報從而獲得全國醫(yī)保系統(tǒng)單筆舉報獎勵最高的案件。

這些案件是如何偵破的？查處期間有哪些故事？記者獨(dú)家采訪了昆明市醫(yī)療保障局，講述典型案件查處背后的全民力量。

　　下鄉(xiāng)意外發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保案

“昆明一家醫(yī)院來村里義診了，看病可以免費(fèi)住院，還車接車送…… ”2019年6月4日，祿勸縣一名醫(yī)保部門干部在下鄉(xiāng)時，發(fā)現(xiàn)老鄉(xiāng)們在口口相傳一個“公益行動”。

因感覺事有蹊蹺，該干部隨即給昆明市醫(yī)療保障局（下稱“昆明市醫(yī)保局”）下屬市醫(yī)療保險管理局副局長孫建才打了電話。憑借多年查處欺詐騙保案件的工作經(jīng)驗，正在出差的孫建才，立即安排工作人員調(diào)取了這家名為“昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院”的醫(yī)保數(shù)據(jù)。發(fā)現(xiàn)從2018年至2019年6月，僅祿勸縣便有1585名群眾到該醫(yī)院住院，占該院住院人數(shù)比例的43%。

數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)異常后，昆明市醫(yī)保局第一時間安排祿勸縣，對縣上住過院的參保人進(jìn)行走訪，得到的反饋均為“大家都沒有自付一分錢，住院診斷都為‘慢性鼻竇炎’，入院后都進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡手術(shù)”。但據(jù)參保人稱，其所謂治療的手術(shù)，連麻醉都不打，只是進(jìn)行鼻子里噴藥等簡單操作。

“調(diào)查后得知，對方以‘助老助殘、聽力健康’的‘公益行動’為幌子，向參保人宣傳可以免費(fèi)住院、免費(fèi)接送，是一起典型的邀約住院欺詐騙保案件，情節(jié)十分惡劣。”孫建才介紹，正常情況下，慢性鼻竇炎手術(shù)治療屬于單病種結(jié)算的范疇，每一例這種疾病治療，醫(yī)?；鹦枰Ц?546元，參保人要支付1849元，建檔立卡人通過政策補(bǔ)助自付部分為739.5元。但針對“患者”部分，這家醫(yī)院卻沒有收取任何費(fèi)用，整個診療根據(jù)參保人的反映也可以看出，手術(shù)過程存在不完全真實的情況。

6月17日，昆明市醫(yī)保局安排各縣區(qū)，對全市涉案參保人員進(jìn)行全盤調(diào)查走訪。6月19日，正式組成聯(lián)合調(diào)查組，進(jìn)駐昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院進(jìn)行徹查，并委托第三方進(jìn)行財務(wù)審計。

在上千次詢問、339份筆錄和全面審計調(diào)查中，昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院涉嫌醫(yī)保違規(guī)金額達(dá)1478.56萬元，住院人數(shù)2909人次。2019年10月15日，昆明市醫(yī)保局正式與該院解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，處罰違規(guī)費(fèi)用、扣保證金共1531.49萬元。目前，違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用已全部追回。

該案件成為近年來昆明打擊欺詐騙保行動中，涉案金額最高的一個案件。處理過程體現(xiàn)了昆明醫(yī)保迅速的執(zhí)行力，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)也起到了較好的震懾力。

　舉報獎勵5萬元為全國最高

作為一名資深的欺詐騙保案件查處工作專職人員，孫建才坦言，該項工作一直面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，甚至在查處過程中會遇到利益誘惑、言語恐嚇等，但始終邪不勝正。目前昆明市專職查處欺詐騙保案件的工作人員有40余名，但需要面對全市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3676家（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)983家、定點(diǎn)零售藥店2693家），這樣的監(jiān)管人員配比存在很大缺口。

打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全，應(yīng)該依靠全民力量。為此，昆明市積極探索，特別是去年以來，暢通了群眾監(jiān)督舉報渠道，設(shè)置舉報電話0871-63965526，落實好舉報獎勵制度，充分調(diào)動全社會參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督的積極性。去年成功破獲的一起案件，線索便來源于市民的舉報。

接到群眾舉報，2019年3月30日，西山區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合公安、市場監(jiān)管部門，在對一家名為“昆明愛伊商貿(mào)有限公司”的突擊檢查中，發(fā)現(xiàn)大量的醫(yī)?？?、特殊慢性病就診證等物件。這家公司并不是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，僅售賣保健品，為什么會有大量的醫(yī)?？?？

經(jīng)調(diào)查，這家公司通過組織參保人旅游、返現(xiàn)、贈送小家電、發(fā)放保健品等“蠅頭小利”，收集、利用參保人醫(yī)?？?、就診證，到各定點(diǎn)醫(yī)院開取醫(yī)保藥品，再倒賣給他人獲取非法利益。其中大部分還是特殊疾病患者。“特殊疾病患者因為門診可以享受住院待遇，報銷金額更高，成為不法商家的目標(biāo)人群。”孫建才說。

在該公司一本“小賬本”中，記錄了每個參保人實際使用的藥品金額，公司的盈利情況、旅游支出等一目了然。經(jīng)進(jìn)一步核查，該案件共涉嫌詐騙醫(yī)?；鸺s500萬元，涉及參保人165人。該案件將在不日正式宣判后，進(jìn)一步追回涉案金額。舉報該案件的市民，得到了5萬元的現(xiàn)金獎勵，為目前全國醫(yī)保系統(tǒng)中最高的獎勵金額。

　　醫(yī)?；鸨O(jiān)管立法提上日程

昆明市醫(yī)保局黨組書記、局長閆曉陵介紹，打擊欺詐騙保是一場持久戰(zhàn)。2017年以來，昆明市加大了嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的查處力度，連續(xù)3年共查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1533家，查處違規(guī)參保人1070人次，共計追回醫(yī)?；鸺翱鄢?wù)質(zhì)量保證金近1.27億元。

從當(dāng)前情況看，欺詐騙保行為涉及的主體既有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，也有參保個人等。同時，近年來，騙保手段也呈現(xiàn)出幾個新特征：一是騙保手段花樣翻新，騙保人員有完整的假病歷、假手續(xù)，隱蔽性較強(qiáng)；二是醫(yī)患雙方達(dá)成“合謀”，成了利益共同體，互相包庇；三是部分患者法律意識淡薄，往往并沒有意識到其行為違規(guī)違法；四是不排除高級別醫(yī)院涉案，增加了案件查處的難度。

隨著打擊的深度和廣度逐漸加強(qiáng)，預(yù)計昆明市今年的欺詐騙保案件發(fā)生率將明顯降低。目前，上海、天津等地已設(shè)立專門的醫(yī)保執(zhí)法機(jī)構(gòu)，對此，昆明市尚在探索階段。昆明市醫(yī)保局將成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)一步創(chuàng)新打擊欺詐騙保工作機(jī)制。

昆明市也一直不懈努力，加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)。今年，昆明市醫(yī)保局將繼續(xù)推動《昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理規(guī)定》的立法工作，明確界定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和參保人的欺詐騙保行為及相應(yīng)處罰措施。該管理規(guī)定有望在今年頒布實施，同時，申請《社會醫(yī)療保險條例》地方性法規(guī)也作為今年的預(yù)備類項目，將行之有效的制度法制化，確保昆明市醫(yī)保監(jiān)管有章可循、有法可依。（記者 廖晶蓉）